Интернет-обмен медицинскими изображениями, ориентированный на пациента: опыт первоначальной многоцентровой реализации

  1. Аннотация Обоснование и цели
  2. Материалы и методы
  3. Результаты
  4. Заключение
  5. ВСТУПЛЕНИЕ
  6. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
  7. Регистрация пациентов
  8. Опрос
  9. Анализ
  10. РЕЗУЛЬТАТЫ
  11. Выбор способа передачи и просмотра изображений
  12. Опыт работы с доступом
  13. Опыт обмена
  14. ТАБЛИЦА 1
  15. История использования компьютера
  16. ОБСУЖДЕНИЕ
  17. Ограничения обучения

Аннотация

Обоснование и цели

Неэффективная передача личных медицинских записей между поставщиками отрицательно сказывается на качестве медицинской помощи и увеличивает стоимость. В этом многоцентровом исследовании оценивается внедрение первой интернет-системы обмена изображениями, которая дает пациентам право владеть ими и контролировать их визуальные экзамены, включая оценку удовлетворенности пациентов.

Материалы и методы

Пациенты, проходившие какие-либо медицинские обследования в четырех академических центрах, имели право загружать изображения в онлайновую личную медицинскую карту в Интернете. Опросы удовлетворенности были предоставлены во время набора с вопросами о простоте использования, конфиденциальности и безопасности и своевременности доступа к изображениям. Ответы оценивались по пятибалльной шкале и сравнивались с использованием логистической регрессии и теста Макнемара.

Результаты

Всего с июля 2012 года по август 2013 года было зарегистрировано 2562 пациента. Среднее число диагностических исследований, загруженных на одного пациента, составляло 5. Чаще всего это были простые рентгеновские снимки (34,7%), компьютерная томография (25,7%) и магнитно-резонансная томография. (16,1%). Из 502 (19,6%) возвращенных опросов пациентов 448 указали метод обмена изображениями (Интернет, компакт-диски [CD], оба, другие). Почти все пациенты (96,5%) положительно отреагировали на прямой доступ к изображениям, а 78% сообщили, что просматривали свои медицинские изображения независимо друг от друга. Между пользователями Интернета и CD не было никакой разницы в удовлетворенности конфиденциальностью, безопасностью и своевременностью доступа к медицинским изображениям. Больший процент пользователей Интернета по сравнению с пользователями CD сообщили о доступе без затруднений (88,3% против 77,5%, P <0,0001).

Заключение

Ориентированная на пациента, совместимая, основанная на Интернете система обмена изображениями возможна и превосходит использование компакт-дисков в отношении доступности экзаменов по визуализации, в то же время вызывая аналогичное удовлетворение в отношении конфиденциальности.

Ключевые слова: личная история болезни, обмен изображениями, Интернет, интеграция предприятия здравоохранения

ВСТУПЛЕНИЕ

Пациенты все чаще получают медицинскую помощь от нескольких поставщиков, часто в разных учреждениях, учреждениях или географических точках. В этой сложной системе оказания медицинской помощи защищенная медицинская информация должна обмениваться эффективным образом и таким образом, который обеспечивает ее конфиденциальность и безопасность, как того требует федеральный закон о мобильности и ответственности медицинского страхования ( 1 - 4 ). Портативные носители, а именно компакт-диски (CD), чаще всего используются для обмена медицинскими изображениями за пределами местной среды. Однако компакт-диски могут быть неуместны или повреждены, а данные могут быть записаны в проприетарных форматах, к которым получатель не может получить доступ, часто с программным обеспечением для отображения изображений, для установки которого требуется разрешение администратора ( 5 - 7 ).

В настоящее время используются несколько интернет-систем для электронного обмена медицинскими изображениями ( 5 , 8 ). Эти новые технологии должны соответствовать ожиданиям общественности в отношении бесперебойного подключения и конфиденциальности, как в случае с онлайн-банкингами, онлайн-покупками и социальными сетями, и должны способствовать вовлечению пациентов и партнерским отношениям со своими поставщиками. В настоящее время мало доказательств удовлетворенности пациентов технологиями, преследующими такие цели в радиологии ( 9 , 10 ).

Радиологическое общество Северной Америки (RSNA) недавно разработало RSNA Image Share Network (ISN), основанное на стандартах решение, основанное на личных медицинских записях (PHR) с поддержкой изображений. RSNA ISN уникальна тем, что включает в себя принцип принадлежности пациентов к своим медицинским картам, что позволяет независимым поставщикам обмениваться радиологическими изображениями через Интернет с разрешения пациента ( 8 ). В этом исследовании сообщается о предварительном опыте многоцентрового внедрения этой системы обмена изображениями, оценки осуществимости и удовлетворенности пациентов использованием этой технологии по сравнению с использованием компакт-дисков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

настройка

Это исследование было одобрено институциональными контрольными комиссиями участвующих сайтов и соответствует Закону о мобильности и подотчетности медицинского страхования. RSNA, благодаря гранту Национального института биомедицинской визуализации и биоинженерии, разработала ISN RSNA для облегчения обмена радиологическими изображениями между поставщиками и их пациентами посредством использования PHR. Технические подробности системы были сообщены в другом месте, и разработчики участвовали в академических медицинских центрах и в сообществе поставщиков ( 11 ). Начиная с 2011 года в четырех медицинских центрах была внедрена система RSN ISN.

Регистрация пациентов

Все пациенты, получающие медицинские изображения, такие как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвук, маммография, обычная рентгенография, ядерные тесты, интервенционная радиология или рентгеноскопия, в амбулаторных или стационарных условиях, имели право участвовать в ISN RSNA. Схема программы RSNA ISN была напечатана на раздаточных материалах, распространенных в отделениях радиологии больницы, и представлена ​​координаторами исследований в зоне ожидания амбулаторных больных. Раздаточные материалы включали телефон доверия, чтобы помочь пациентам с использованием системы. Информированное согласие было получено от пациентов и / или их родителей или опекунов. PHR, загруженный с недавними визуальными экзаменами с двухфакторным ключом аутентификации (личный восьмизначный код и пароль, созданный пациентом), был создан для участников во время регистрации. В период с июля 2012 года по август 2013 года в разные периоды в участвующих учреждениях (от 3 месяцев до 1 года) пациентов, поступивших в программу, попросили заполнить и вернуть краткий опрос после того, как они поделились своими медицинскими изображениями со своим врачом. В опросе был предоставлен конверт с маркой и адресом, и на двух участках за возвращенные опросы была предложена награда в размере 20 долларов. Регистрация в RSNA ISN не исключает использования какого-либо другого способа обмена изображениями. Например, в дополнение к PHR пациенты могут получить компакт-диски для хранения и передачи своих изображений.

Опрос

Опрос состоял из 17 вопросов, составленных комитетом из двух радиологов, одного терапевта и политического аналитика ( Приложение S1 ). Четкость формулировки, краткость и достоверность содержания (достоверность, точность и актуальность элементов опроса по отношению к теме) были подтверждены соавторами и дополнительным экспертным мнением. Суммарный балл общего удовлетворения был вне цели этого исследования. Пациентам потребовалось приблизительно 5 минут для завершения обследования. Оцениваемые вопросы: (1) какой метод (один CD, один Интернет, CD и Интернет, другой, ни одного) использовался для обмена изображениями и отчетами; (2) осознанная важность быстрой доступности изображений для врача; (3) удовлетворенность доступом, конфиденциальностью и безопасностью и своевременностью; (4) нужно ли повторять визуальные экзамены из-за проблем с их доступностью; (5) были ли изображения просмотрены пациентом независимо от доктора; и (6) история использования компьютера, покупки в Интернете и социальные сети. Удовлетворение выражалось с использованием пятибалльной шкалы Лайкерта, где 1 = полностью согласен, 2 = согласен, 3 = нейтрален, 4 = не согласен и 5 = полностью не согласен.

Анализ

Описательные статистические данные были рассчитаны для демографии пациентов, визуальных экзаменов, загруженных в PHR, и ответов на опросы. Для непрерывных переменных сообщалось среднее и стандартное отклонение, а также средний и межквартильный размах. Для непрерывных и категориальных переменных t- критерий и критерий хи-квадрат использовались для оценки связи между группами соответственно. Из-за асимметричного распределения и низких частот в некоторых категориях ответов пятибалльная шкала Лайкерта была разделена на две группы: согласие «полностью согласен + согласен» со всеми остальными. Чтобы оценить чувствительность дихотомизации, анализ также проводился с двумя дополнительными способами группировки ответов: «полностью согласен + согласен + нейтрален» по отношению ко всем остальным и «полностью согласен» только по отношению ко всем остальным.

Связь между простотой доступа и использованием Интернета или компакт-дисков была проанализирована с использованием теста парных данных МакНемара и ограничена пациентами, которые сообщили, что использовали оба метода. По всем остальным вопросам связь между ответом на опрос и модальностью была смоделирована с использованием логистических регрессий. Отношение шансов, 95% доверительный интервал и значение P сообщается. Все статистические анализы были выполнены с использованием SAS версии 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристика населения

В эту группу вошли 2562 пациента (1381 женщина, 1181 мужчина) со средним возрастным распределением - 50,4 года (± 19,4) (). В общей сложности 27 961 экзаменов, проведенных с этими пациентами, были загружены в PHR. Количество экзаменов на одного участника варьировалось от менее пяти до более 70 (). Среднее количество экзаменов по визуализации на пациента составляло 11 (стандартное отклонение = 16), а среднее количество экзаменов по визуализации на пациента составляло 5 (межквартильный диапазон: 2–12). Наиболее распространенными были простые рентгеновские лучи (34,7%), затем компьютерная томография (25,7%) и магнитно-резонансная томография (16,1%) ().

Наиболее распространенными были простые рентгеновские лучи (34,7%), затем компьютерная томография (25,7%) и магнитно-резонансная томография (16,1%) ()

Распределение по возрасту по полу пациентов, зарегистрированных в программе RSNA Image Share Network, за 1 год (2012–2013). Сводные данные из четырех пилотных участков показаны.

Сводные данные из четырех пилотных участков показаны

( а ) Количество исследований изображений на пациента и ( б ) тип изображений, загруженных в онлайн-записи о состоянии здоровья.

В общей сложности 502 (19,6%) пациентов вернулись к опросу. Доходность учреждений, предлагающих подарочные карты, была выше, чем доходность учреждений, которые не предлагали подарочные карты: 30,2% против 11,2%. Не было никаких существенных различий ни по возрасту ( P = 0,36), ни по полу ( P = 0,09) между пациентами, которые вернулись в обследования, и теми, кто этого не сделал. В 54 опросах либо врач не просматривал изображения, либо метод просмотра не был указан. Они были исключены, а остальные 448 опросов были проанализированы.

Выбор способа передачи и просмотра изображений

Процент респондентов, использующих различные методы, чтобы поделиться своими визуальными экзаменами со своими врачами, показан в. Несмотря на регистрацию в этой программе, 15% сообщили, что использовали только CD. Для 32% респондентов врач-заказчик и врач-рентгенолог были связаны с одним и тем же учреждением, что исключает роль пациентов в передаче их собственных изображений, если только пациенты не обращались за советом к дополнительным поставщикам.

Для 32% респондентов врач-заказчик и врач-рентгенолог были связаны с одним и тем же учреждением, что исключает роль пациентов в передаче их собственных изображений, если только пациенты не обращались за советом к дополнительным поставщикам

Модальность, используемая пациентами, чтобы делиться своими медицинскими изображениями со своими врачами.

Среди респондентов 78% просматривали медицинские изображения самостоятельно, часто через Интернет (55%). Пять (1%) респондентов сообщили, что повторили экзамен на предмет проблем с доступом.

Опыт работы с доступом

Легкость доступа к медицинским изображениям как через Интернет, так и с помощью компакт-диска была оценена 213 респондентами. Доступ без затруднений чаще сообщался в Интернете по сравнению с использованием CD (88,3% против 77,5%, P <0,0001) (). Сто шестьдесят три пациента оценили простоту доступа к Интернету и компакт-дискам, но не сообщили об использовании обоих методов в опросе. Среди 50 пациентов, которые сообщили, что использовали оба способа, 94% сообщили, что доступ к изображениям проходил без затруднений с помощью Интернет-протокола RSNA ISN, по сравнению с 80,0%, которые сообщили, что у них нет проблем с доступом к изображениям с компакт-дисков ( P <0,0001).

Среди 50 пациентов, которые сообщили, что использовали оба способа, 94% сообщили, что доступ к изображениям проходил без затруднений с помощью Интернет-протокола RSNA ISN, по сравнению с 80,0%, которые сообщили, что у них нет проблем с доступом к изображениям с компакт-дисков ( P <0,0001)

Ответы на опрос об опыте пациентов с доступом к изображениям. Уровни согласия «согласен + полностью согласен» были проанализированы с помощью критерия Макнемара для парных данных ( n = 213).

Опыт обмена

Ответы пациентов об их недавнем опыте обмена изображениями и их мнения по вопросам, связанным с этой темой, были сгруппированы по методу, который они использовали для обмена изображениями (). Удовлетворенность конфиденциальностью и безопасностью существенно не отличалась между теми, кто использовал Интернет, и теми, кто использовал другие методы (). Точно так же посещения не были отложены или отложены из-за трудности доступа к изображениям пациентов. Результаты более узкого (полностью согласен только) и более широкого (полностью согласен + согласен + нейтрально) определения соглашения о категориях приведены в Приложение S2 ,

Результаты более узкого (полностью согласен только) и более широкого (полностью согласен + согласен + нейтрально) определения соглашения о категориях приведены в   Приложение S2   ,

Опыт пациентов ( а ) и мнения ( б ) по модальности, используемой для обмена изображениями. Степени согласия («согласен + полностью согласен») были проанализированы с помощью логистической регрессии с использованием Интернета в качестве эталона.

ТАБЛИЦА 1

Ответы пациентов на вопросы обследования

Соглашение об опросе и все остальные * ИЛИ (95% ДИ) ** Опыт пациента Мне было комфортно с CD и конфиденциальностью 1,18 (0,41, 3,35) Обе 0,68 (0,25, 1,83) Другие 0,58 (0,28, 1,21) Посещение не было задержанный или отложенный CD 0,84 (0,31, 2,27) Оба 0,53 (0,19, 1,46) Другое 0,50 (0,24, 1,04) Перспектива пациента Мне нравится иметь прямой доступ к моим изображениям экзамена CD 0,72 (0,13, 4,02) Оба 1,04 (0,11, 9,51) Другое 0,35 (0,10, 1,17) Мне нравится иметь прямой доступ к моим медицинским картам CD 0,36 (0,04, 3,51) Обе 0,79 (0,03, 20,20) Другие 0,13 (0,02, 0,79) Было очень важно, чтобы мой врач быстро просмотрел мое медицинское изображение CD 0,93 (0,30, 2,88) Оба 6,42 (0,36, 113,94) Другие 0,83 (0,34, 2,04) В целом, я особенно обеспокоен сохранением конфиденциальности моих медицинских записей CD 1.49 (0,79, 2,83) Оба 1,26 (0,62, 2,56) Другое 1,36 (0,83, 2,24)

Большая часть респондентов (94%) согласились с тем, что предоставление врачам быстрого доступа к медицинским изображениям было критически важно, и высоко оценили возможность прямого доступа к своим собственным изображениям (96%) и медицинским отчетам (98%) (). Конфиденциальность медицинских записей была серьезной проблемой для 68% пользователей Интернета и 77% пользователей компакт-дисков.

Чтобы оценить вероятность того, что вознаграждение за возвращение опроса повлияло на ответы пациентов, мы сравнили результаты центров, которые предлагали и не предлагали подарочные карты. Не было никаких существенных различий в ответах, полученных этими центрами.

История использования компьютера

Большинство (90%) пациентов сообщили о ежедневном использовании компьютера. Частота использования Интернета, включая покупки и действия в социальных сетях, существенно не различалась между теми, кто обменивался своими изображениями через Интернет, и теми, кто обменивался своими изображениями с использованием всех других методов ().

Частота использования Интернета, включая покупки и действия в социальных сетях, существенно не различалась между теми, кто обменивался своими изображениями через Интернет, и теми, кто обменивался своими изображениями с использованием всех других методов ()

Частота использования компьютера для общих целей и для целей, требующих обмена частной информацией с помощью методов, используемых для обмена изображениями.

ОБСУЖДЕНИЕ

Неэффективная передача визуальных экзаменов влияет на качество и стоимость медицинского обслуживания, и это все больше разочаровывает общественность, привыкшую к бесперебойной передаче и передаче цифровых данных ( 1 - 3 , 12 , 13 ). Решения для обмена медицинскими изображениями между независимыми поставщиками должны гарантировать конфиденциальность и безопасность личной медицинской информации и учитывать желание пациентов стать более активными и информированными участниками медицинских решений, которые их касаются ( 14 ). Среди существующих решений RSNA ISN является первым, который предоставляет доступ к медицинским изображениям непосредственно под контролем пациента. Наше исследование сообщает об использовании и удовлетворенности пациентов первоначальным внедрением этой системы.

Предыдущие наблюдения показали потребность в прямом доступе пациента к медицинским данным и неудовлетворенность преобладающей парадигмой, в которой клиническая информация (например, результаты лабораторных исследований и визуализации) предоставляется в устной форме, и часто дни, если не недели спустя ( 15 - 19 ). Подтверждая эти более ранние наблюдения, наши результаты показывают, что почти все респонденты предпочитали прямой доступ к изображениям и отчетам (). Кроме того, 78% просмотрели свои медицинские изображения самостоятельно, в основном через Интернет. Доступ пациентов к своим данным является основным требованием программы осмысленного использования информации Национального координатора по медицинским информационным технологиям, и, как считается, он улучшает самоконтроль пациентов, их участие и участие в принятии решений о лечении и, возможно, улучшает результаты в отношении здоровья ( 12 , 18 , 20 , 21 ).

Существуют барьеры против использования Интернета для обмена медицинской информацией, включая компьютерную грамотность и неопределенность в отношении безопасности ( 14 , 22 ). В нашем исследовании многие пациенты, которые установили PHR в Интернете, все еще полагались на ношение компакт-дисков или просили своих изображений и отчеты отправить их по почте в формате CD своему врачу. Следует отметить, что все больше пациентов использовали Интернет для просмотра своих изображений, а не для обмена ими. Поскольку пациенты приобретают уверенность в конфиденциальности и безопасности своих электронных PHR в сверхурочное время, разрыв между их использованием в качестве хранилища личной медицинской информации для эксклюзивного личного доступа и их использованием в качестве инструмента для обмена информацией, вероятно, уменьшится. Отрадно, что удовлетворенность конфиденциальностью и безопасностью пользователей компакт-дисков и пользователей Интернета была одинаковой (,). Локальные сети, которые связывают направляющих врачей и рентгенологов напрямую через системы архивации и передачи изображений или электронные медицинские записи, записанные в нашем исследовании в категории «другие», исключали роль пациентов в передаче результатов испытаний. Очевидно, что PHR имел большую ценность для передачи изображений поставщикам за пределами исходной системы здравоохранения.

Простота доступа является критическим элементом для принятия этой новой технологии ( 23 ). В этом исследовании интернет-сеть RSNA ISN была оценена более благоприятно, чем компакт-диски (). По сравнению с компакт-дисками Интернет предлагает несколько явных преимуществ в способности упорядочивать, хранить, просматривать и получать информацию о здоровье. Пожилые пациенты, демографические с наибольшим использованием здравоохранения, часто воспринимают или испытывают значительные препятствия в использовании информационных технологий ( 24 , 25 ). Тем не менее, существенная представленность пожилых пациентов среди первых пользователей этой программы демонстрирует их интерес к инструментам, которые могли бы облегчить управление их сложными медицинскими записями и связь с их поставщиками (). Фактически, пациенты со сложной историей болезни, возможно, были особенно восприимчивы к потенциальным преимуществам использования Интернета, о чем свидетельствует большое количество визуальных обследований на пациента среди участников ().

Задержки в передаче данных визуализации могут быть источником беспокойства или даже влиять на медицинские решения, планы лечения и, возможно, на результаты в отношении здоровья. Интернет может исключить время, связанное с отправкой по почте или физическим доставкой компакт-дисков поставщику медицинских услуг, или неожиданные задержки, возникающие из-за несовместимых форматов, поврежденных компакт-дисков или нестандартных, трудных в использовании или установке средств просмотра изображений. Равное восприятие простоты доступа врача к медицинским изображениям и одинаковая оценка задержек из-за проблем технического доступа между пользователями PHR и CD, предположили аналогичное влияние на рабочий процесс врачей. Однако, сфокусировавшись на самом последнем медицинском тесте, выполненном на пациенте, наше исследование не в полной мере отражает возросшую легкость, с которой PHR с поддержкой изображений позволяют получить доступ к историческим данным.

Большинство респондентов были частыми пользователями компьютеров, знакомыми с задачами, требующими ввода личной информации, такими как онлайн-банкинг и онлайн-покупки. Знакомство с компьютером может быть важным фактором при выборе способа обмена изображениями; однако, что удивительно, были лишь незначительные различия в частоте использования компьютера между пациентами, которые делились своими медицинскими изображениями через Интернет, и пациентами, которые использовали компакт-диски (). Обмен личными медицинскими данными в режиме онлайн, в частности медицинскими изображениями, может быть связан с различными барьерами, характерными для медицинской сферы, с более высокими порогами завоевания доверия к защите конфиденциальности и безопасности.

Ограничения обучения

Во-первых, меньшинство пациентов (20%) вернули опрос. Следовательно, эти респонденты не могут быть репрезентативными для населения в целом. Предложение подарочной карты увеличило показатели возврата. Хотя теоретически вознаграждение может влиять не только на коэффициент отдачи, но и на реакцию, например, вызывая более благоприятные мнения, пациенты с компенсацией и без нее не демонстрируют различий в том, как они оценивают собственный опыт обмена изображениями. Во-вторых, сфера охвата опроса была ограничена, чтобы оценить основную информацию о простоте использования, заинтересованности в прямом доступе к изображениям, заботе о конфиденциальности и влиянии на своевременность посещения. Вопрос о том, была ли предоставлена ​​медицинская информация в формате, который позволял и улучшал понимание пациента или участие в лечении, еще предстоит изучить. В-третьих, участие подразумевало, что мы ответили на предложение использовать «интернет-систему». Таким образом, пациенты с отрицательной предрасположенностью к этой услуге отказались, что может повлиять на обобщаемость наших результатов. Наконец, мы не исследовали конкретные показания для медицинской визуализации или истории болезни пациента.

Похожие

Демографические изменения - Проект "Старею на попечении" - BGW-online
... и больше людей, нуждающихся в уходе, и все меньше и меньше попечителей, эта противоположная тенденция будет не остановить в ближайшее десятилетие. Однако все еще слишком мало операционных решений, которые могут помочь организациям удовлетворить свои потребности в квалифицированных и способных медсестрах.
Huawei Смотреть обзор
Несмотря на то, что за последние пару лет Huawei выпустила множество красивых, высокопроизводительных и в целом хороших смартфонов, китайская компания несколько пытается зарекомендовать себя как желанный бренд за пределами своей родины. Его первые несколько трещин на носимом рынке - прежде всего его дуэт TalkBand трекеры - были довольно врасплох, поэтому мы подняли бровь, когда он представил, что выглядит
Контроль комиссионных и трудовых договоров ZUS
Когда мы имеем дело с заказом, и когда мы говорим о выполнении работы? В случае с учреждением социального страхования это важно, потому что мы платим взносы ZUS на один счет, а не на другой. Каковы позиции судов в этом отношении? Что контролирует ZUS в отношении этих контрактов? Я уже писал о правилах социального страхования. Позвольте мне напомнить вам, что мы должны платить пенсионные взносы, пособия по инвалидности
Reverse Tether - Интернет на вашем мобильном телефоне через USB - Мир Android
Сегодня все телефоны Android готовы к беспроводному подключению к Интернету, будь то через Wi-Fi или мобильный интернет через сеть GSM. Однако может возникнуть ситуация, когда ни один из способов подключения не может быть использован, и единственное, что у нас есть, это настольный компьютер с фиксированным подключением к Интернету. Такая ситуация может возникнуть, например, на работе, в школе или в доме, где интернет подключен через кабельное соединение, а маршрутизатор / модем Wi-Fi отсутствует.
Тумбы под умывальник - модные цвета и удобство использования
Выбрать мебель для ванной комнаты непросто. Особенно, когда у нас ограниченное пространство. Шкаф под умывальником будет выполнять как место хранения туалетных принадлежностей, так и спрятать все, что находится под умывальником. Мы представляем пять функциональных и дизайнерских туалетных столиков от предложения Aquaform, производителя мебели для ванных комнат. Модные цвета, функциональность и удобство использования - вот категории, которыми мы руководствуемся при выборе мебели не только
ТОП 10 энергоэффективных стиральных машин с классом энергии А +++
... ивных стиральных машин с классом энергии А +++ × Энергосберегающее оборудование из сегмента крупной бытовой техники всегда выбирается с удовольствием. Сегодня мы представляем вам очень интересную классификацию. Точнее, около десяти рекомендуемых стиральных машин с энергетическим классом A +++. Я не думаю, что кто-то из нас любит высокие счета за
Как начать приключение с продвижением в Facebook? Руководство для начинающего интернет-магазина.
... методы расчета источник: www.socjomania.pl Двигаться хорошо Если вы выбираете клики, которые заставляют вас перейти на внешний веб-сайт,

Комментарии

ВР все хорошо, но насколько хорошо этот объектив выполняет свою основную задачу, а именно - получение четких изображений без искажений?
ВР все хорошо, но насколько хорошо этот объектив выполняет свою основную задачу, а именно - получение четких изображений без искажений? Острота Nikon 55-200mm f / 4-5.6G VR отлично справляется с работой в области резкости, особенно с учетом его продажной цены. Это объектив «DX», то есть он имеет круг изображения размера APS-C и поэтому не совместим с полнокадровыми пленочными камерами Nikon; это несколько помогает цене. Но, тем не менее, 200-250 долларов за объектив с поддержкой
Когда мы имеем дело с заказом, и когда мы говорим о выполнении работы?
Когда мы имеем дело с заказом, и когда мы говорим о выполнении работы? В случае с учреждением социального страхования это важно, потому что мы платим взносы ZUS на один счет, а не на другой. Каковы позиции судов в этом отношении? Что контролирует ZUS в отношении этих контрактов? Я уже писал о правилах социального страхования. Позвольте мне напомнить вам, что мы должны платить пенсионные взносы, пособия по инвалидности и страхованию

Каковы позиции судов в этом отношении?
Что контролирует ZUS в отношении этих контрактов?
ВР все хорошо, но насколько хорошо этот объектив выполняет свою основную задачу, а именно - получение четких изображений без искажений?
Когда мы имеем дело с заказом, и когда мы говорим о выполнении работы?
Каковы позиции судов в этом отношении?
Что контролирует ZUS в отношении этих контрактов?
www.musicindetails.ru Powered by © 2013